15 de Outubro de 2018

Obesidade, Cápsual Endoscópica e Cirurgia do Aparelho Digestivo

Cirurgia do Aparelho Digestivo

Colecistopatia Calculosa

A vesicular biliar é um órgão de aspecto piriforme e se localiza ao longo da margem direita do lobo quadrado do fígado, sendo dividida para fins descritivos em fundo, corpo e colo. Tem como função armazenar e concentrar a bile que é produzida no fígado. Durante as refeições a vesícula é estimulada e se contrai, eliminando a bile no duodeno para auxiliar a digestão.

A bile é composta de sais biliares, colesterol e lecitina. Quando algumas dessas substâncias aumentam em quantidade na composição da bile, podem precipitar e se depositar na vesícula, formando cálculos (colelítiase). Os cálculos mais comuns são os cálculos de colesterol. Quando estão localizados no colédoco, que é o ducto que leva a bile do fígado para o duodeno, damos o nome de coledocolitíase.

Embora a litíase biliar seja observada na infância e na adolescência, a predominância se faz a partir da quinta década de vida, sendo mais freqüente no sexo feminino. Fatores ambientais parecem ter influência na composição dos cálculos. Existe uma maior prevalência de litíase em multíparas, quando comparadas com nulíparas. Pacientes diabéticos são um importante grupo de risco para colelitíase. A explicação pode ser o distúrbio do metabolismo lipídico. As dietas hipercalóricas parecem ser litogênicas, assim como também pode ser o jejum prolongado. A nutrição parenteral prolongada tem sido acompanhada por uma incidência crescente de litíase biliar.

A maior parte dos casos de litíase biliar (mais de 80%) é assintomática, sendo uma minoria plenamente sintomática, em conseqüência da obstrução do ducto cístico. Apresentam dor recidivante, podendo evoluir para quadros de colecistite aguda, empiema e perfuração vesicular. Em 10% a 15% dos casos, há passagem de cálculos para o colédoco. Embora nem todos sejam sintomáticos, de 75% a 90%, apresentarão crises dolorosas, icterícia obstrutiva, colangite e/ou prancreatite biliar. A cólica biliar é a expressão clínica mais segura da enfermidade biliar. A cólica de origem vesicular tende a ser intensa, com início em epigástrio, irradiada para hipocôndrio direito e dorso, sendo intermitente ou contínua, com exacerbações. É com freqüência acompanhada de náuseas e vômitos e cede espontaneamente ou com a administração de antiespamósdicos.

Algumas alterações laboratorias podem expressar uma afecção da via biliar. Os procedimentos fundamentais para o diagnóstico estão representados pelos exames de imagem. A ultra-sonografia é o estudo de primeira escolha na avaliação de pacientes com suspeita de litíase biliar. A tomografia computadorizada apresenta alta resolução, não é invasiva, mas é cara. Permite, em muitos casos, obter informação sobre as características da via biliar.

O tratamento para a litíase da vesícula biliar é a colecistectomia videolaparoscópica. Dentre as vantagens da cirurgia laparoscópica, destacam-se uma cicatriz cirúrgica mínima, a breve recuperação pós-operatória e menor uso de analgésicos, o que tem possibilitado uma volta mais precoce ao trabalho.

Hérnias da Parede Abdominal

A definição de hérnia da parede abdominal é a protusão de um órgão da cavidade peritoneal através de uma abertura ou orifício na parede. As hérnias abdominais são classificadas de acordo com a sua localização e origem. Os tipos mais comuns são as hérnias inguinais, as umbilicais, as epigástricas e as incisionais.

As hernias inguinais são as mais frequentes na prática clínica, totalizando 75% das hérnias da parede abdominal. As hérnias inguinais, por sua vez podem ser divididas quanto ao seu mecanismo de formação em indireta e as direta. Elas são muito mais frequentes no homem e à direita. As hérnias indiretas são secundárias a alterações congênitas do não fechamento do trajeto feito pelo testículo durante sua descida da cavidade abdominal em direção à bolsa escrotal. As hernias diretas acontecem devido ao enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal. Na avaliação dos pacientes, o exame clínico ainda se impõe como o principal instrumento para o diagnóstico. A palpação com oclusão do anel inguinal interno, na sua topografia cutânea, combinada com manobras de aumento da pressão abdominal também diferenciam a hérnia inguinal direta da indireta. A ultra-sonografia e tomografia ficam reservados aos raros casos de dúvida diagnóstica. O tratamento das hérnias inguinais é sempre cirúrgico, uma vez que a tendência de todas as hérnias é crescer, o que aumenta a probabilidade de complicações. O reparo das hérnias pode ser aberto ou videolaparoscópico, utilizando material sintético (técnica sem tensão).

A hérnia umbilical pode ser definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento. Caracteriza-se por uma protusão anormal do peritônio contendo tecido gorduroso pré-peritoneal e omento. A técnica cirúrgica mais utilizada é a redução do saco herniário com fechamento simples do anel herniário no sentido transverso.

As hérnias epigástricas são definidas como a protusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio, através de defeito na linha alba, no espaço compreendido entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. O tratamento consiste em fechamento simples do defeito na linha alba.

As hérnias incisionais são protusões do conteúdo abdominal através de orifícios da parede abdominal localizados em áreas de incisão cirúrgica prévia. Sua etiologia está relacionada principalmente à infecção da ferida cirúrgica e obesidade. Colaboram também idade avançada, anemia, ascite, uso de córticosteróides e quimioterapia, hipoalbuminemia e diabetes. O tratamento cirúrgico varia de reforços aponeuróticos a utilização de proteses sintéticas.

Hernia de Hiato

A hernia de hiato é definida como sendo a protusão de um órgão, normalmente o estômago, a partir do abdômen através do hiato esofágico, para dentro do mediastino e do tórax. Existem 3 tipos reconhecidos de hérnia de hiato: por deslizamento, paraesofageana e mista. As hérnias por deslizamento são sete vezes mais comuns do que as hérnias paraesofágicas. As mulheres são de duas a quatro vezes mais suscetíveis a desenvolver uma hérnia paraesofágica do que os homens.

Na hérnia de hiato por deslizamento, a junção esofagogástrica e o fundo gástrico estão no tórax, devido ao enfraquecimento dos ligamentos que unem a junção gastroesofágica com o diafragma, a contração longitudinal do esôfago e ao aumento da pressão abdominal. Na hérnia paraesofageana a junção esofagogástrica está no nível do hiato diafragmático, mas defeito no hiato é grande e permite que vísceras migrem para o mediastino. O mais comum de migrar é o fundo do estômago. A hérnia hiatal mista é uma combinação das duas acima.

A hérnia de deslizamento está associada ao refluxo, enquanto as hérnias mistas produzem plenitude gástrica, pirose e disfagia leve. A presença de hérnia diafragmática não é suficiente por si só para estabelecer diagnóstico de refluxo gastroesofágico. A maioria dos pacientes com hérnia hiatal é assintomática e não requer qualquer tratamento.

A clássica tríade sintomática de disfagia, dor torácica, e regurgitação sugere hérnia paraesofágica. Os sintomas mais comuns são regurgitação, pirose e disfagia. O diagnóstico pode ser realizado através de exames radiológicos e endoscopia digestiva alta (essencial para avaliação de refluxo concomitante).

O tratamento clínico é a primeira conduta, com o objetivo de controlar os sintomas e as lesões decorrentes. Hérnias assintomáticas não requerem tratamento. O tratamento cirúrgico é recomendado para pacientes sintomáticos. É uma opção para as hérnias paraesofágicas e mistas. Pacientes que apresentam graves complicações da doença do refluxo devem ser tratados cirurgicamente.

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