15 de Outubro de 2018

Obesidade, Cápsual Endoscópica e Cirurgia do Aparelho Digestivo

Cirurgias para perda de peso - Técnicas

A Sociedade Brasileira para Cirurgia Bariátrica descreve três metodologias básicas que a cirurgia para perda de peso aplica para obter uma mudança:

1 Procedimentos restritivos que diminuem a ingestão de alimentos;

2 Procedimentos disabsortivos que alteram a digestão, causando assim a má digestão e absorção incompleta do alimento, para que seja eliminado na evacuação;

3 Procedimentos mistos (restritivos e disabsortivos) que diminuem a ingestão de alimentos e provocam a má digestão e absorção incompleta do alimento, para que seja eliminado na evacuação;


1.Procedimentos restritivos


1.2.Procedimentos disabsortivos


3.Procedimentos mistos (restritivos e disabsortivos)

1.Procedimentos restritivos

Banda Gástrica Laparoscópica Ajustável

Um procedimento de banda gástrica é um procedimento cirúrgico restritivo puro, no qual uma banda é colocada em volta da parte superior do estômago. Essa banda divide o estômago em duas partes, uma pequena e outra maior. A maioria dos pacientes se sente cheio mais rapidamente, pois o alimento é regulado. A digestão de alimento ocorre através do processo digestivo normal.




Vantagens

• Baixo índice de complicações intra-operatórias;
• Método pouco agressivo;
• O alimento consumido passa pelo trato digestivo da forma usual;
• Em vários estudos envolvendo mais de 3000 pacientes, a perda do excesso de peso variou de 28 a 87%, com um seguimento mínimo de 2 anos após a cirurgia;
• A banda pode ser ajustada para aumentar ou reduzir a restrição da quantidade alimentar;
• Retorno precoce as atividades habituais;
• A cirurgia pode ser revertida.

Desvantagens

• Exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações dietoterápicas;
• Inadeguada para pacientes que ingerem muito doce e/ou apresentem esofagite de refluxo e hérnia de hiato;
• O vazamento ou torção no portal (dispositivo) de acesso pode exigir uma reentervenção cirúrgica;
• Dilatação da bolsa gástrica que fica acima de banda;
• Possibilidade de ocorrência de complicações com a banda gástrica a longo prazo, como: migração intragástrica (perfuração) e deslizamento.

Gastrectomia Vertical

A GASTRECTOMIA VERTICAL (GASTRECTOMIA em MANGA ou SLEEVE GASTRECTOMY), é um procedimento relativamente novo quando se trata de opções em cirurgia bariátrica e que sido feita como procedimento único em diversos países, ainda sem resultados definitivos. É uma operação que é parte da já conhecida derivação biliopancreática chamada Switch Duodenal. A perda de peso é muito similar a derivação em Y de Roux, com uma operação de menor porte.

A GASTRECTOMIA VERTICAL consiste em transformar o estômago num tubo cilíndrico diminuindo a maior parte da produção de grelina. Alguns estudos mostraram que com a ausencia da grelina, o estomago esvazia-se mais rápidamente, levando com isso, o contato mais rápido de alimentos no intestino. Esse contato mais rápido dos alimentos, levaria à secreção de alguns hormonios do intestino, que dentre seus efeitos, produz saciedade.

Tem-se, desta forma, a gastrectomia vertical com diferentes indicações neste momento:

• parte integrante da derivação biliopancreática;
• cirurgia de intervalo em pacientes super-obesos (IMC > 50);
• pacientes obesos mórbidos idosos ou de alto risco;
• condições intra operatórias adversas: má exposição, excessiva gordura visceral, fígado grande, aderências intensas ou instabilidade clínica;
• cirurgia revisional após insucesso de banda gástrica ajustável;
• outras indicações: pacientes com doença intestinal inflamatória, doença celíaca, anemia intensa ou cirrose hepática.

Vantagens

• Menos efeitos colaterais significativos quanto a deficiências nutricionais ou de vitaminas;
• complementação tanto para gastroplastia jejunal em Y de Roux como para a derivação bliopancreática caso ocorra insucesso da técnica.

Desvantagens

• maior tendência ao reganho de peso
• os estudos publicados ainda referem-se a resultados de curto e médio prazo;

2.Procedimentos disabsortivos

Desvio Biliopancreático

Embora essas operações também reduzam o tamanho do estômago, a bolsa do estômago criada é muito maior que a dos outros procedimentos. O objetivo é restringir a quantidade de alimento consumido e alterar o processo digestivo normal, mas para um grau muito maior. A anatomia do intestino delgado é alterada, para desviar os sucos biliares e pancreáticos, para que encontrem o alimento ingerido mais próximos ao meio ou final do intestino delgado. Com as duas metodologias discutidas abaixo, a absorção de nutrientes e calorias também é reduzida, mas para um grau muito maior do que com os procedimentos discutidos anteriormente. Cada um dos dois procedimentos difere em como e quando os sucos digestivos (ou seja, bile) entram em contato com o alimento.

Como o alimento é desviado do duodeno, todas as considerações de risco discutidas na seção de gastroplastia com derivação sobre a malabsorção de alguns minerais e vitaminas também se aplicam a essas técnicas, apenas para um grau maior.

Desvio BilioPancreático (BPD)

O BPD remove aproximadamente 3/4 do estômago para causar a restrição da ingestão de alimento e redução da saída de ácido. Deixar estômago superior suficiente é importante para manter uma nutrição apropriada. O intestino delgado é então dividido, tendo uma extremidade ligada à bolsa do estômago, para criar o que é chamado de "tubo alimentar". Todo o alimento passa por esse segmento, no entanto, não muito é absorvido. Os sucos biliares e pancreáticos passam pela "alça biliopancreática", que é ligada à parte lateral do intestino próximo à extremidade. Isso fornece os sucos digestivos na seção do intestino, que agora é chamada de "alça comum". O cirurgião pode variar o comprimento da alça comum, para regular a quantidade de absorção de proteína, gordura e vitaminas solúveis em gordura.

Desvio Biliopancreático com "Derivação Duodenal" - "Duodenal Switch "

Esse procedimento é uma variação do BPD, em que a remoção do estômago é restrita à margem externa, deixando uma alça de estômago com o piloro e o início do duodeno em sua extremidade. O duodeno, a primeira parte do intestino delgado, é dividida para que a drenagem pancreática e biliar seja desviada. A extremidade próxima ao "tubo alimentar" é então ligada ao início do duodeno, enquanto a "alça comum" é criada da mesma maneira, conforme descrito acima.




Vantagens

1 Essas operações geralmente resultam em um alto grau de satisfação do paciente, pois eles conseguem fazer refeições maiores que as do procedimento restritivo puro ou gastroplastia padrão com derivação em Y de Roux.
2 Esses procedimentos podem causar uma perda maior de peso excessivo, pois fornecem os mais altos níveis de malabsorção.
3 Em um estudo realizado com 125 pacientes, houve uma perda de peso excessivo de 74% em um ano, 78% em dois anos, 81% em três anos, 84% em quatro anos e 91% em cinco anos.
4 A manutenção a longo prazo da perda do peso corporal excessivo pode ser bem-sucedida, se o paciente se adaptar e aderir uma dieta honesta, com suprimentos, exercícios e regime comportamental.

Desvantagens

1 Para todos os procedimentos de malabsorção há um período de adaptação intestinal, quando os movimentos do intestino podem ser muito líquidos e freqüentes. Essa condição pode diminuir no decorrer do tempo, mas pode ser uma ocorrência permanente e vitalícia;
2 Inchaço abdominal e evacuação fétida ou gases podem ocorrer;
3 Monitoramento rigoroso e vitalício quanto à má nutrição de proteína, anemia e doença óssea é recomendado. Da mesma maneira, é necessário um complemento vitamínico vitalício. Em geral, observou-se que se as instruções de alimentação e complemento vitamínico não forem rigorosamente seguidas, no mínimo, 25% dos pacientes desenvolverão problemas que precisarão de tratamento;
4 As mudanças na estrutura intestinal podem resultar no aumento do risco de formação de cálculo biliar e necessidade de remoção da vesícula biliar;
5 O redirecionamento dos sucos biliares e pancreáticos, bem como de outros sucos digestivos, para fora do estômago pode causar irritação intestinal e úlceras;

3.Procedimentos mistos (restritivos e disabsortivos)

Gastroplastia com Derivação em Y de Roux

Recentemente, um entendimento clínico melhor sobre os procedimentos que combinam as metodologias restritiva e disabsortiva, aumentou as opções de cirurgias bariátricas eficazes para milhares de pacientes. Ao adicionar a malabsorção, o alimento é atrasado para se misturar aos sucos biliares e pancreáticos que auxiliam na absorção dos nutrientes. O resultado é uma sensação antecipada de estar cheio, combinado a uma sensação de satisfação, reduzindo o desejo de comer.

Gastroplastia com Derivação em Y de Roux com ou sem anel de silicone.

De acordo com a Sociedade Brasileira para Cirurgia Bariátrica , a gastroplastia com derivação em Y de Roux é um dos procedimentos padrão ouro atual para cirurgia bariátrica. Nesse procedimento, o grampeamento cria uma pequena bolsa do estômago. O restante do estômago não é removido, mas totalmente grampeado e separado da bolsa do estômago. A saída dessa bolsa recentemente formada passa direto para a parte inferior do jejuno, desviando assim a absorção de caloria. Esse desvio é feito dividindo o intestino delgado pouco depois do duodeno, a fim de levantá-lo e construir uma ligação com a bolsa do estômago recentemente formada. A outra extremidade é ligada à lateral da alça em Y de Roux do intestino, criando a forma de "Y" que dá seu nome à técnica. Associa-se a essa técnica a colocação ou não de um anel de silicone na pequena bolsa gástrica formada. Cirurgias mais empregadas: Cirurgia de Fobi-Capella / Cirurgia de Wittgrove e Clark.

Gastroplastia com Derivação em Y de Roux








Gastroplastia com Derivação em Y de Roux com colocação de anel de silicone








Vantagens

• A média para perda de peso excessivo, após o procedimento em Y de Roux, geralmente é maior em um paciente complacente que após o procedimento restritivo puro;
• Um ano após a cirurgia, a perda de peso pode chegar a 77% do excesso de peso corporal;
• Estudos demonstram que, após 10 a 14 anos, 50-60% da perda do excesso de corporal foi mantida pelos pacientes;
• Tratam a doença do refluxo gastro-esofágico;
• Permitem fácil controle nutricional e metabólico do paciente;
• São reversíveis embora com dificuldade técnica;
• Apresentam ótimos resultados em termos de melhora da qualidade de vida e das doenças associadas.

Desvantagens

• Como o duodeno é desviado, a má absorção de ferro e cálcio pode resultar na redução do total de ferro do organismo e uma predisposição para anemia por deficiência de ferro;
• Pode ocorrer anemia crônica, devido à deficiência de Vitamina B12. O problema geralmente pode ser tratado com pílulas ou injeções de B12;
• Uma condição conhecida como, "síndrome de dumping", pode ocorrer como resultado do rápido esvaziamento do conteúdo do estômago para o intestino delgado. Às vezes, isso é desencadeado quando muito açúcar ou grande quantidade de alimento é ingerido. Embora não seja considerado como um sério risco para sua saúde, os resultados podem ser muito desagradáveis e incluir náusea, fraqueza, transpiração, fragilidade e ocasionalmente diarréia, após as refeições. Alguns pacientes não conseguem comer qualquer forma de doces, após a cirurgia.
• A parte desviada do estômago, duodeno e segmentos do intestino delgado não pode ser facilmente visualizada, usando um raio-x ou endoscopia, caso ocorram problemas como úlceras, hemorragias ou malignidade.
• Migração / deslizamento do anel de silicone.

As cirurgias de obesidade podem ser realizadas tanto por via laparoscópica (vídeo) ou por via aberta como mostrado nas ilustrações abaixo:

Incisões realizadas na Cirurgia Laparoscópica para Perda de Peso.








Incisão realizada na Cirurgia aberta.








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